MyChart - Petición para acceder al registro de un menor

Ingrese la información sobre el menor para el cual solicita acceso. Todos los campos son obligatorios.

Si ya tiene una cuenta en MyChart, ingrese para solicitar el acceso de su hijo menor de 12 años m

Para los niños de 12 años o más, imprima este formulario de solicitud de poder y devuélvalo al consultorio del proveedor para su procesamiento.

Menor por el cual solicita acceso a:

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Género:

Teléfono:

Dirección postal:

Su Primer nombre:

Su Apellido:

Su Fecha de nacimiento:

Cuatro últimos dígitos de su número de Seguro Social:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Correo electrónico:

La persona a la que solicita acceso a MyChart.

Nombre:

Apellido:

Sexo legal:

Su teléfono:

Puede ingresar su número de teléfono móvil o residencial.

Su dirección de correo electrónico:

Este menor es su:

Si es otro, especifique:

Derecho a acceder:

Certifico que tengo el derecho legal para acceder a la información de este menor.